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Um deine Anfrage bestmöglich zu beantworten, bitten wir dich den untenstehenden Fragebogen so detailliert wie möglich auszufüllen. Sofern Fotos gefordert werden, bitten wir um aussagekräftige Bilder.

Sende uns mindestens 1 Foto, am besten 3 oder mehr, von deinen Hautveränderungen.

Pflichtfeld Zu viele Elemente ({netItems}) wuerden hochgeladen. Maximal Elemente {itemLimit}.

Beschreibe deine Hautveränderung so detailliert wie möglich:

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Wie stark ist der Juckreiz?

Wie stark ist das Brennen?

Wie stark sind die Schmerzen?

Hattest du schon einmal eine sexuell übertragbare Erkrankung?

Nein

Weiss ich nicht

Welche?

Wie stark leidest du unter deinen Hautveränderungen? (0=kaum, 10=stark)

Wie lange bestehen die Hautveränderungen bereits?

Wurden die Hautstellen in der Vergangenheit bereits therapeutisch behandelt? (z.B. Crèmes, Salben, Bäder, Tabletten)

nein

Sind Allergien bekannt?

nein

Welche Allergien?

Bist du gegen HPV geimpft?

Nein

Weiss ich nicht

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